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Advance Health Care Directive

Advance Health Care Directive

INSTRUCTIONS: This form lets you give specific instructions about any aspect of your health care. Choices are provided for you to express your wishes regarding the provision, withholding, or withdrawal of treatment to keep you alive, as well as the provision of pain relief. Space is provided for you to add to the choices you have made or for you to write out any additional wishes. This form also lets you express an intention to donate your bodily organs and tissues following your death. Lastly, this form lets you designate a physician to have primary responsibility for your health care.

After completing this form, sign and date the form at the end. The form must be signed by two qualified witnesses or acknowledged before notary public. Give a copy of the signed and completed form to your physician, to any other health care providers you may have, to any health care institution at which you are receiving care, and to any health-care agents you have named.

(1) END-OF-LIFE DECISIONS: I direct that my health care providers and others involved in my care provide, withhold, or withdraw treatment in accordance with the choice I have marked below: (Initial only one box)
(4) PRIMARY PHYSICIAN: (OPTIONAL)

I designate the following physician as my primary physician:

OPTIONAL: If the physician I have designated above is not willing, able, or reasonably available to act as my primary physician, I designate the following physician as my primary physician:

(5) DONATION OF ORGANS AT DEATH: (OPTIONAL)
Upon my death
  • Transplant
  • Therapy
  • Research
  • Education

In the absence of my ability to give directions regarding the use of such life-sustaining procedures, it is my intention that this declaration shall be honored by my family and physician(s) as the final expression of my legal right to refuse medical or surgical treatment , and I accept the consequences from such refusal.

I understand the full import of this declaration and I am emotionally and mentally competent to make this declaration.

I execute this declaration, as my free and voluntary act, on this
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INSTRUCTIONS

This advance health care directive will not be valid for making health care decisions unless it is either: (1) signed by two (2) qualified adult witnesses who are personally known to you and who are present when you sign or acknowledge your signature; or (2) acknowledged before a notary public.

I declare under penalty or perjury under the laws of the state of (1) that the individual who signed or acknowledged this advance health care directive is personally known to me, or that the individual’s identity was proven to me by convincing evidence, (2) that the individual signed or acknowledged this advance directive in my presence, (3) that the individual appears to be of sound mind and under no duress, fraud, or undue influence, (4) that I am not a person appointed as agent by this advance directive, and (5) that I am not the individual’s health care provider, an employee of the individual’s health care provider, the operator of a community health care facility, the operator of a community health care facility, the operator of a residential care facility for the elderly, nor an employee of an operator of a residential care facility for the elderly.

I further declare under the laws of penalty of perjury of the state of that I am neither related to the patient by blood, marriage, or adoption, and, to the best of my knowledge, I am not entitled to ant portion of the patient’s estate upon the patient’s death under a will existing when the advance directive is executed or by operation of law.
Signed at
on this
day of
20
On this the ________ day of _____________________, 20__, before me, the undersigned, a notary public in and for said County and State, personally appeared ________________________________, personally known to me (or proved to me on the basis of satisfactory evidence) to be the person(s) whose name(s) is/are subscribed to the within instrument and acknowledged to me that he/she/they executed the same in his/her/their authorized capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the person(s), or entity upon behalf of which the person(s) acted, executed the instrument.
On this
day of
20

WITNESS my hand and official seal.

Directiva Anticipadade Atencion Medica

INSTRUCCIONES: Este formulario le permite dar instrucciones específicas sobre cualquier aspecto de su atención médica. Se proporcionan opciones para que usted exprese sus deseos con respecto a la provisión, retención o retiro del tratamiento para mantenerlo con vida, así como la provisión de alivio del dolor. Se proporciona espacio para que agregue a las elecciones que ha hecho o para que escriba cualquier deseo adicional. Este formulario también le permite expresar la intención de donar sus órganos y tejidos corporales después de su muerte. Por último, este formulario le permite designar a un médico para que tenga la responsabilidad principal de su atención médica.

Después de completar este formulario, firme y feche el formulario al final. El formulario debe estar firmado por dos testigos calificados o reconocido ante notario público. Entregue una copia del formulario firmado y completado a su médico, a cualquier otro proveedor de atención médica que pueda tener, a cualquier institución de atención médica en la que esté recibiendo atención y a cualquier agente de atención médica que haya nombrado.

(1) DECISIONES SOBRE EL FINAL DE LA VIDA: Ordeno que mis proveedores de atención médica y otras personas involucradas en mi atención proporcionen, retengan o retiren el tratamiento de acuerdo con la opción que he marcado a continuación: (Iníciale solo una casilla)
MÉDICO DE CABECERA: (OPCIONAL)

Designo al siguiente médico como mi médico de cabecera

OPCIONAL: Si el médico que he designado anteriormente no está dispuesto, no puede o no está razonablemente disponible para actuar como mi médico de cabecera, designo al siguiente médico como mi médico de cabecera

(5) DONACIÓN DE ÓRGANOS EN CASO DE FALLECIMIENTO: (OPCIONAL)
A mi muerte
  • Trasplante
  • Terapia
  • Investigación
  • Educación

En ausencia de mi capacidad para dar instrucciones con respecto al uso de dichos procedimientos de soporte vital, es mi intención que esta declaración sea respetada por mi familia y médico(s) como la expresión final de mi derecho legal a rechazar el tratamiento médico o quirúrgico, y acepto las consecuencias de tal rechazo.

Comprendo el pleno significado de esta declaración y estoy emocional y mentalmente competente para hacer esta declaración.

Ejecuto esta declaración, como mi acto libre y voluntario, en este día
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INSTRUCCIONES

Esta directiva anticipada de atención médica no será válida para tomar decisiones de atención médica a menos que: (1) esté firmada por dos (2) testigos adultos calificados que usted conozca personalmente y que estén presentes cuando usted firme o reconozca su firma; o (2) reconocida ante un notario público

Declaro bajo pena o perjurio bajo las leyes del estado de_________________(1) que la persona que firmó o reconoció esta directiva anticipada de atención médica es personalmente conocida por mí, o que la identidad de la persona me fue probada por evidencia convincente, (2) que la persona firmó o reconoció esta directiva anticipada en mi presencia, (3) que la persona parece estar en su sano juicio y no estar bajo coacción, fraude o influencia indebida, (4) que no soy una persona designada como agente por esta directiva anticipada, y (5) que no soy el proveedor de atención médica de la persona, un empleado del proveedor de atención médica de la persona, el operador de un centro de atención médica comunitaria, el operador de un centro de atención médica comunitaria, el operador de un centro de atención residencial para personas mayores, ni un empleado de un operador de un centro de atención residencial para personas mayores.

Además, declaro, bajo las leyes de pena de perjurio del estado, que no estoy relacionado con el paciente por sangre, matrimonio o adopción, y, hasta donde yo sé, no tengo derecho a una parte del patrimonio del paciente a la muerte del paciente en virtud de un testamento existente cuando se ejecuta la directiva anticipada o por aplicación de la ley
Firmado en
el día
de
20
En este día ________ de _____________________ de 20__, ante mí, el abajo firmante, un notario público en y para dicho Condado y Estado, compareció personalmente ________________________________, personalmente conocido por mí (o probado por mí sobre la base de pruebas satisfactorias) como la (s) persona (s) cuyo nombre (s) está (s) suscrito (s) al instrumento interno y me reconoció que ejecutó el mismo en su(s) capacidad(es) autorizada(s), y que por su(s) firma(s) en el instrumento, la(s) persona(s), o entidad en nombre de la(s) cual(es) actuó(s), ejecutó el instrumento.
En este día
de
20

TESTIGO de mi mano y sello oficial.

Direktiv Swen Sante Avanse

ENSTRIKSYON Fòm sa a pèmèt ou bay enstriksyon espesifik sou nenpòt aspè nan swen sante w. Chwa yo bay pou ou pou w eksprime volonte ou konsènan dispozisyon an, prelèvman, oswa retrè nan tretman kenbe ou vivan, osi byen ke dispozisyon pou soulajman doulè. Espas yo bay pou ou ajoute nan chwa ou te fè oswa pou ou pou w ekri nenpòt volonte adisyonèl. Fòm sa a tou pèmèt ou eksprime yon entansyon bay ògàn kòporèl ou ak tisi ko aprè lanmò ou. Anfen, fòm sa a pèmèt ou deziye yon doktè ki pral gen responsablite prensipal pou swen sante ou.

Apre w fin ranpli fòm sa a, siyen epi date fòm nan nan fen an. Fòm nan dwe siyen pa de temwen ki kalifye oswa rekonèt anvan notè. Bay yon kopi fòm ki siyen epi ranpli nan doktè ou, nan nenpòt lòt founisè swen sante ou ka genyen, nan nenpòt enstitisyon swen sante kote w ap resevwa swen, ak nan nenpòt ajan swen sante ou te rele.

(1) DESIZYON FEN-LAVI: Mwen mande founisè swen sante mwen yo ak lòt moun ki enplike nan swen pou yo bay, kenbe, oswa retire tretman an dapre chwa ke mwen te make anba a: (Mete Inisyal ou nan yon sèl bwat)
(4) DOKTÈ PRENSIPAL: (SI OU VLE)

Mwen deziyen doktè sa a kòm doktè prensipal mwen

Si doktè a mwen te deziyen pi wo a pa vle, kapab, oswa rezonab disponib pou aji kòm doktè prensipal mwen, mwen deziyen doktè sa yo kòm doktè prensipal mwen:

((5) DON ÒGÀN YO NAN LANMÒ: (SI OU VLE)
Lè mwen mouri:
  • Transplantasyon
  • Terapi
  • Rechèch
  • Edikasyon

Nan absans kapasite mwen pou bay direksyon konsènan itilizasyon pwosedi sa yo ki soutni lavi sa yo, se entansyon mwen ke deklarasyon sa a dwe onore pa fanmi mwen ak doktè (yo) kòm denye ekspresyon dwa legal mwen pou refize tretman medikal oswa chirijikal, e mwen aksepte konsekans refi sa yo.

Mwen konprann tout enpòtans deklarasyon sa a, e mwen emosyonèlman ak mantalman konpetan pou fè deklarasyon sa a.

Mwen egzekite deklarasyon sa a, kòm yon zak volontè e san presyon, nan jou
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ENSTRIKSYON

Direktiv avanse swen sante sa a pap valab pou pran desizyon swen sante sof si li swa: (1) siyen pa de (2) temwen granmoun kalifye ki pèsonèlman konnen ou epi ki prezan lè ou siyen oswa rekonèt siyati ou; oswa (2) rekonèt devan yon notè piblik.

Mwen deklare anba penalite oswa pouse anba lwa eta a nan (1) ke moun ki te siyen oswa rekonèt direktiv swen sante avanse sa a, rekonet mwen pèsonèlman, oswa ke idantite moun nan te montre’m ak prev te konvenk mwen, (2) ke moun nan siyen oswa rekonèt direktiv avanse sa a nan prezans mwen, (3) ke moun nan sanble klè nan lespri li epi li pa anba presyon, fwod oswa enfliyans endirèk, (4ke mwen pa yon moun nonmen kòm ajan nan direktiv avanse sa a, ak (5) ke mwen pa founisè swen sante moun nan, pa yon anplwaye founisè swen sante moun nan, mwen pa operatè yon etablisman swen kominotè, ni anplwaye yon etablisman rezidansyèl pou granmoun aje.

Mwen deklare anko anba lwa penalite oswa pen nan eta kote mwen ye , ke mwen pa gen okenn relasyon fanmi ak pasyan an pa san, maryaj oswa adopsyon epi nan pi bon konesans mwen, mwen pa gen okenn dwa nan okenn pati nan eritaj pasyan an nan lanmò pasyan an anba yon testaman ki te egziste lè direktiv avanse sa a te egzekite oswa pa operasyon lalwa
Siyen nan
dat
20
Nan jou sa a ________ nan _____________________, 20____, Devan mwen, moun ki siyen an, yon notè nan ak pou di Konte ak Leta, pèsonèlman parèt ________________________________, pèsonèlman li te ye m '(oswa pwouve m' sou baz la nan prèv satisfezan) yo dwe moun nan (yo) ki gen non (yo) se / yo enskri nan enstriman an nan enstriman an ak rekonèt m 'ke li / yo egzekite menm bagay la nan kapasite li / yo otorize kapasite, e ke pa siyati li / siyati li (yo) sou enstriman moun nan (yo), oswa antite sou non moun nan (yo) aji, egzekite enstriman an.
Nan jou sa a
nan
20

TEMWEN men m ak sele ofisyèl mwen.

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