EFPMC – Financial Responsability

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Assignment of Benefits / Release of Information / Notice of Privacy Practices / Appt of Authorized Representative

** PLEASE READ AND INITIAL EACH PRARAGRAPH **

East Florida Premium Medical Care, LLC and associated physicians are committed to securing the privacy of your health information. We are supplying you with a copy of our Notice of Privacy Practices. You are not required to read this notice. By initialing, you are acknowledging receipt of this notice.

By initialing, you are acknowledging receipt of this notice.

I request that payment of authorized Medicare and other insurance benefits be made on my behalf to East Florida Premium Medical Care, LLC for any services furnished to me by any healthcare providers associated with that group. I authorize any holder of medical information about me to release to the Health Care Financing Administration and its agents or insurance company any information needed to determine these benefits or the benefits payable for related services.

I appoint East Florida Premium Medical Care, LLC to act as my authorized representative in requesting an appeal from my insurance plan regarding its denial of services or denial of payment.

Unless I request to the contrary, in writing, I will receive appointment reminders on my home telephone answering system and /or other information regarding my treatment or invoices by mail to my home address.

Patient Financial Responsibility Statement

To maintain our fees at the lowest possible level, it is important that we have a good understanding with our patients regarding financial responsibility. We hope that this summary will be helpful toward that end. We encourage you discuss it with us and to ask questions.

We understand that your health coverage is provided through _________________________.

If you have out-of-network benefits, we will happily file claims on your behalf.
You must pay any co-payment and applicable deductible amounts at the time of services unless other arrangements have been made with our office.
The remainder of your bill will be sent to your health plan for direct payment to our office.
If, your insurance carrier has not paid our claim within 45 days, we will expect payment from you.
If, by mistake your health plan remits payment to you, you will send it to us along with all paperwork which accompanied it.
Your health plan may refuse payment of a claim for some of the following reasons:
1. If it is a pre-existing illness that is not covered by your plan.
2. You have not met your deductible for the full calendar year.
3. The type of medical service required is not covered by your plan.
4. The health plan was not in effect at the time of service.
5. You have other insurance which must be filled out first.

Please understand that financial responsibility for medical services rests between you and your health plan. While we are pleased to be of service by filing your medical insurance for you, we are not responsible for any limitations in coverage that may be included in your plan. If your health plan denies this claim for any of these other reasons, our office cannot be responsible for this bill. It is your responsibility as the patient to pay the denied amounts in full.

Our primary mission is to provide you with quality, cost effective, medical care. Together we are trying to adapt to the changing way health care is financed and delivered. Again, we value you as a patient and our priority is to provide you with the best possible care. With this housekeeping chore complete, we are pleased to serve you.

Sincerely,
East Florida Premium Medical Care, LLC

I have completed this form with accurate information. I have read and understand my obligations and responsibilities. I acknowledge that I am fully responsible for supplying correct insurance information, billing information, and payment call any services not covered or approved by my insurance carrier.

Patient’s Signature(Required)

Date

Asignación de Beneficios / Divulgación de Información / Aviso de Prácticas de Privacidad / Cita del Representante Autorizado

** POR FAVOR, LEA Y PONGA SUS INICIALES EN CADA PRARAGRAPH **

East Florida Premium Medical Care, LLC y los médicos asociados se comprometen a proteger la privacidad de su información de salud. Le proporcionamos una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. No está obligado a leer este aviso. Al poner sus iniciales, reconoce la recepción de esta notificación.

Al poner sus iniciales, reconoce la recepción de esta notificación.

Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare y otros beneficios de seguro se realice en mi nombre a East Florida Premium Medical Care, LLC por cualquier servicio que me brinde cualquier proveedor de atención médica asociado con ese grupo. Autorizo a cualquier titular de información médica sobre mí a divulgar a la Administración de Financiamiento de Atención Médica y sus agentes o compañía de seguros cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados.

Designo a East Florida Premium Medical Care, LLC para que actúe como mi representante autorizado en la solicitud de una apelación de mi plan de seguro con respecto a la denegación de servicios o la denegación de pago.

A menos que solicite lo contrario, por escrito, recibiré recordatorios de citas en el sistema de contestador de mi teléfono residencial y / u otra información sobre mi tratamiento o facturas por correo a mi domicilio.

Declaración de Responsabilidad Financiera del Paciente

Con el fin de mantener nuestros honorarios en el nivel más bajo posible, es importante que tengamos un buen entendimiento con nuestros pacientes con respecto a la responsabilidad financiera. Esperamos que este resumen sea útil para ese fin. Le animamos a que lo discuta con nosotros y haga preguntas.

Entendemos que su cobertura de salud se proporciona a través de _________________________.

Si tiene beneficios fuera de la red, con gusto presentaremos reclamos en su nombre
Debe pagar cualquier copago y montos deducibles aplicables en el momento de los servicios, a menos que se hayan hecho otros arreglos con nuestra oficina.
El resto de su factura se enviará a su plan de salud para su pago directo a nuestra oficina.
Si su compañía de seguros no ha pagado nuestro reclamo dentro de los 45 días, esperaremos el pago de su parte.
Si, por error, su plan de salud le remite el pago, nos lo enviará junto con toda la documentación que lo acompañó.
Su plan de salud puede rechazar el pago de una reclamación por algunas de las siguientes razones:
1. Si se trata de una enfermedad preexistente que no está cubierta por su plan.
2. No ha alcanzado su deducible para todo el año calendario.
3. El tipo de servicio médico requerido no está cubierto por su plan.
4. El plan de salud no estaba vigente en el momento del servicio.
5. Tiene otro seguro que debe llenarse primero.

Por favor, comprenda que la responsabilidad financiera de los servicios médicos recae entre usted y su plan de salud. Si bien nos complace brindarle servicio al presentar su seguro médico por usted, no somos responsables de ninguna limitación en la cobertura que pueda incluirse en su plan. Si su plan de salud rechaza este reclamo por cualquiera de estas otras razones, nuestra oficina no puede ser responsable de esta factura. Es su responsabilidad como paciente pagar los montos denegados en su totalidad. Nuestra misión principal es brindarle atención médica de calidad y rentable. Juntos estamos tratando de adaptarnos a la forma cambiante en que se financia y se presta la atención médica. Una vez más, lo valoramos como paciente y nuestra prioridad es brindarle la mejor atención posible. Con esta tarea de limpieza completa, nos complace servirle.

Sinceramente,
East Florida Premium Medical Care, LLC

He completado este formulario con información precisa. He leído y entiendo mis obligaciones y responsabilidades. Reconozco que soy totalmente responsable de proporcionar la información correcta del seguro, la información de facturación y la llamada de pago de cualquier servicio que no esté cubierto o aprobado por mi compañía de seguros.

Firma del (la) paciente(Required)

Fecha

Asiyasyon Benefis / Divilgasyon Enfòmasyon / Avi sou Pratik Konfidansyalite / Nonmen yon Reprezantan Otorize

** TANPRI LI AK INISYAL CHAK PRAGRAF **

East Florida Premium Care Medical, LLC ak doktè ki asosye yo pran angajman pou garanti vi prive enfòmasyon sou sante ou. Nou ap founi ou ak yon kopi Avi nou an nan Pratik sou enfòmasyon prive. Ou pa oblije li avi sa a. Pa premye, ou rekonèt resevwa resi nan avi sa a.

Pa premye, ou rekonèt resevwa resi nan avi sa a.

Mwen mande pou peman Medicare otorize ak lòt benefis asirans yo dwe fèt sou non mwen nan Lès Florida Premium Care, LLC pou nenpòt sèvis ki mèb m 'pa nenpòt founisè swen sante ki asosye ak gwoup sa a. Mwen otorize nenpòt detantè enfòmasyon medikal sou mwen pou lage nan Administrasyon Finans sante ak ajan li yo oswa konpayi asirans nenpòt enfòmasyon ki nesesè pou detèmine benefis sa yo oswa benefis ki peyab pou sèvis ki gen rapò.

Mwen nonmen East Florida Premium Care, LLC aji kòm reprezantan otorize mwen nan mande yon apèl nan plan asirans mwen an konsènan refi li yo nan sèvis oswa refi nan peman.

Amwenske mwen mande pou kontrè a, alekri, m ap resevwa rapèl randevou sou sistèm repons telefòn lakay mwen ak / oswa lòt enfòmasyon konsènan tretman mwen oswa fakti pa lapòs nan adrès lakay mwen.

Deklarasyon responsablite finansye pasyan

Pou nou kenbe pri nou yo nan nivo ki pi ba posib, li enpòtan pou nou gen yon bon konpreyansyon sou pasyan nou konsènan responsablite finansye. Nou espere ke rezime sa a pral itil nan sans sa. Nou ankouraje w diskite sou li avèk nou e pou ou poze kesyon.

Nou konprann ke asisrans sante ou se _________________________.

Si ou gen benefis rezo-a-rezo, nou pral kontan ranpli reklamasyon dosye sou non ou.
Ou dwe peye nenpòt ko-peman ak montan ki aplikab nan moman sèvis yo sof si lòt aranjman yo te fè ak biwo nou an.
Rès bòdwo ou a ap voye nan plan sante ou pou peman dirèk nan biwo nou an.
Si, asirans ou pa te peye reklamasyon nou an nan lespas 45 jou, nou pral atann peman nan men ou.
Si, pa erè plan sante ou remèt peman ba ou, w ap voye li ban nou ansanm ak tout dokiman ki te akonpaye li.
Plan sante w ka refize peye yon reklamasyon pou kèk nan rezon sa yo:
1. Si se yon maladi pre-egziste ki pa kouvri pa plan ou.
2. Ou pa te satisfè franchiz ou pou ane kalandriye a plen.
3. Kalite sèvis medikal obligatwa pa garanti plan ou.
4. Plan sante a pa te anvigè nan moman sèvis la.
5. Ou gen lòt asirans ki dwe ranpli an premye.

Tanpri konprann ke responsablite finansye pou sèvis medikal rete ant ou menm ak plan sante ou. Pandan ke nou kontan sèvi ou lè nou soumèt asirans medikal ou pou ou, nou pa responsab pou okenn limitasyon nan kouvèti ki ka enkli nan plan ou a. Si plan sante ou refize reklamasyon sa a pou nenpòt nan rezon sa yo oswa lòt rezon, biwo nou an pa ka responsab pou bòdwo sa a. Se responsablite ou kòm pasyan pou peye kantite refize yo nan totalite.

Misyon prensipal nou se ba ou bon jan kalite swen medikal a bon pri. Ansanm nou ap eseye adapte yo ak fason swen sante chanje se finanse ak delivre. Ankò, nou apresye ou kòm yon pasyan ak priyorite nou se bay ou ak pi bon swen posib. Avèk devwa sa a kounye a fini, nou kontan pou sèvi ou.

Sensèman,
East Florida Premium Medical Care, LLC

Mwen te ranpli fòm sa a avèk enfòmasyon ki egzat. Mwen li epi konprann obligasyon ak responsablite mwen yo. Mwen rekonèt ke mwen totalman responsab pou bay enfòmasyon asirans kòrèk, enfòmasyon sou bòdwo, ak peman pou nenpòt sèvis ki pa kouvri oswa ki pa apwouve pa konpayi asirans mwen an.

Siyati Pasyan an(Required)

Dat