Health History

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Welcome to our Practice. As a new patient, please fill out the information below to the best of your ability

Patient Name(Required)

DOB(Required)

MM slash DD slash YYYY

Current Medications

Allergies

Medications

Yes

Which Medications

Foods

Yes

Please write the name

Past Medical History. Have you ever had the following:

Measles

Yes

Mumps

Yes

Chickenpox

Yes

Whooping cough

Yes

Scarlet Fever

Yes

Diphtheria

Yes

Smallpox

Yes

Pneumonia

Yes

Rheumatic Fever

Yes

Heart Disease

Yes

Arthritis

Yes

Venereal Disease

Yes

Anemia

Yes

Bladder Infections

Yes

Epilepsy

Yes

Migraine Headache

Yes

Tuberculosis

Yes

Diabetes

Yes

Cancer

Yes

Polio

Yes

Glaucoma

Yes

Hernia

Yes

Transfusions

Yes

Back pain

Yes

High blood pressure

Yes

Low Blood pressure

Yes

Hemorrhoids

Yes

Asthma

Yes

Hive or Eczema

Yes

HIV+ or AIDS

Yes

Infection Mono

Yes

Bronchitis

Yes

Mitral Valve Prolapse

Yes

Stroke

Yes

Hepatitis

Yes

Gastritis

Yes

Kidney Disease

Yes

Thyroid disease

Yes

Previous Surgery/Serious Illness

When?

Hospital

City

State

Social History

Use of Alcohol

Use of Tobacco

Use of Drugs

Type of Drug

Family Medical History

Father

Age

Disease

if Disease Cause of Death

Mother

Age

Disease

if Disease Cause of Death

Siblings

Age

Disease

if Disease Cause of Death

Children

Age

Disease

if Disease Cause of Death

To the best of my knowledge, the question on this form have been accurately answered. I understand that providing incorrect information can be dangerous to my health. It is my responsibility to inform the doctor’s office of any changes in my medical status. I also authorize the healthcare staff to perform the necessary services I may need.

Signature of Patient, Parent or Guardian(Required)

Date

MM slash DD slash YYYY

Bienvenido a nuestra Práctica. Como paciente nuevo, complete la siguiente información lo mejor que pueda

Nombre(Required)

Fecha de nacimiento(Required)

MM slash DD slash YYYY

Medicamentos actuales

Alergias

Medicamentos

SÍ

Medicamentos

Alimentos

SÍ

Alimentos

Antecedentes médicos. ¿Alguna vez ha tenido lo siguiente

Sarampión

SÍ

Paperas

SÍ

Varicela

SÍ

Tos ferina

SÍ

Escarlatina

SÍ

Difteria

SÍ

Viruela

SÍ

Neumonía

SÍ

Fiebre reumática

SÍ

Enfermedad cardíaca

SÍ

Artritis

SÍ

Enfermedad venérea

SÍ

Anemia

SÍ

Infección de la vejiga

SÍ

Epilepsia

SÍ

Migraña

SÍ

Tuberculosis

SÍ

Diabetes

SÍ

Cáncer

SÍ

Poliomielitis

SÍ

Glaucoma

SÍ

Hernia

SÍ

Transfusiones

SÍ

Dolor de espalda

SÍ

Presión arterial alta

SÍ

Presión arterial baja

SÍ

Hemorroides

SÍ

Asma

SÍ

Colmena o eczema

SÍ

VIH+ o SIDA

SÍ

Infección mono

SÍ

Bronquitis

SÍ

Prolapso de la válvula mitral

SÍ

Golpe

SÍ

Hepatitis

SÍ

Gastritis

SÍ

Nefropatía

SÍ

Enfermedad de la tiroides

SÍ

Cirugía previa/Enfermedad grave

¿Cuándo?

Hospital

Ciudad

Estado

Historia Social

Consumo de alcohol

Consumo de tabaco

Uso de drogas

Tipo de droga

Historia Medica Familiar

Padre

Edad

Enfermedad

Si Enfermedad Causa de muerte

Madre

Edad

Enfermedad

Si Enfermedad Causa de muerte

Hermanos

Edad

Enfermedad

Si Enfermedad Causa de muerte

Niños

Edad

Enfermedad

Si Enfermedad Causa de muerte

A mi leal y entender, las preguntas de este formulario han sido respondidas con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud. Es mi responsabilidad informar al consultorio del médico de cualquier cambio en mi estado de salud. También autorizo al personal de atención médica a realizar los servicios necesarios que pueda necesitar.

Firma del (la) paciente, padres o tutor(Required)

Fecha

MM slash DD slash YYYY

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Non Pasyan(Required)

Dat of fet(Required)

MM slash DD slash YYYY

Medikaman aktyèl

Alèji

Medikaman

non

Medikaman

Manje

non

Manje

Istwa Medikal pase. Èske w te janm gen bagay sa yo

Lawoujòl

non

Mal mouton

non

Saranpyon

non

Touse san rete

non

Lafyèv wouj

non

Difteri

non

Bouton sou ko

non

Pnemoni

non

Lafyèv rimatis

non

Maladi kè

non

Atrit

non

Maladi nan fe seks

non

Anemi

non

Enfeksyon blad pipi

non

Malkadi

non

Tèt Fè Mal

non

Tibèkiloz

non

Dyabèt

non

Kansè

non

Polyo

non

Glokom

non

Eni / Makoukou

non

Transfizyon

non

Doulè nan do

non

Tansion wo

non

Tansyon Ba

non

Emowoyid

non

Opresyon

non

Ekzema/ Ko Grate

non

VIH+ oswa SIDA

non

Enfeksyon Mono

non

Bronchit

non

Pwoblem Valv Mitral

non

Estrok

non

Epatit

non

Kè Brile

non

Maladi ren

non

Maladi tiroyid

non

Operasyon anvan/ Maladi grav

Kile?

Lopital

Vil

Eta

Istwa Sosyal

Itilizasyon Alkòl

Itilize tabak

Itilize dwòg

Ki dwòg

Istwa medikal fanmi

Papa

Laj

Maladi

si Maladi a lakòz lanmò

Manman

Laj

Maladi

si Maladi a lakòz lanmò

Frè ak sè

Laj

Maladi

si Maladi a lakòz lanmò

Timoun

Laj

Maladi

si Maladi a lakòz lanmò

Nan konesans mwen, mwen reponn kesyon yo sou fòm sa a yo trè byen. Mwen konprann ke bay enfòmasyon ki pa kòrèk kapab danjere pou sante mwen. Se responsablite mwen pou enfòme biwo doktè a nenpòt chanjman nan estati medikal mwen. Mwen otorize anplwaye swen sante nan klinik sa pou yo fè sèvis ki nesesè yo ke mwen ka bezwen.

Siyati pasyan, paran oswa gadyen(Required)

Dat

MM slash DD slash YYYY

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Social History

Family Medical History

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Historia Social

Historia Medica Familiar

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Istwa Medikal pase. Èske w te janm gen bagay sa yo

Istwa Sosyal

Istwa medikal fanmi

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